個人輸入代行申込書
このページをプリントアウトの上、FAXにてご注文ください。
送付先FAX:043−237−8455
(24時間受付)
商品コード
商 品 名
単 価
数量
金 額
¥
¥
¥
¥
¥
¥
¥
¥
¥
¥
¥
¥
合計 ¥
ご注文日
年 月 日
お名前
お名前フリガナ
ご住所
〒
ご住所フリガナ
TEL(携帯可)
FAX
E-MAIL
お支払方法にチェックを入れて下さい。
□
三菱東京UFJ銀行 千葉中央支店 普通 3996738 ニシムラ ヒロミチ
□
ジャパンネット銀行 本店 普通 1768014 ニシムラ ヒロミチ
□
ゆうちょ銀行 記号10150 番号1817251 ニシムラ ヒロミチ
備考欄